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メール送信型全旅ペイメント申込

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１.お申込者について

法人名

※個人事業主様の場合は、ご入力不要です。
法人名フリガナ

※個人事業主様の場合は、ご入力不要です。
代表者名※必須
姓
名
セイ
メイ
生年月日※必須 年 月 日
性別※必須
旅行業登録番号※必須
行政庁 登録
　種別

※旅行業者代理業は除く
郵便番号※必須
-
※半角数字
住所※必須
都道府県　：
市区町村郡：
町・番地　：
ビル名　　：
住所フリガナ※必須
電話番号※必須
- - ※半角数字
FAX
- - ※半角数字
上場区分※必須
設立日※必須
年 月 日
資本金※必須
万円
法人番号
※法人様の場合、必須です。法人番号がご不明な場合は、こちらのサイトよりご確認下さい。　

2.お取扱店舗について

お申込者の情報をコピーする
店舗名※必須

※店舗名は20文字までとなります。 ※店舗名は、お客様のご利用代金明細に表示されます。
店舗名フリガナ※必須
店舗名英文※必須
郵便番号※必須
-
※半角数字
店舗所在地※必須
都道府県　：
市区町村郡：
町・番地　：
ビル名　　：
店舗所在地フリガナ※必須
電話番号※必須
- - ※半角数字
FAX
- - ※半角数字
営業時間※必須 : 〜 :
メールアドレス※必須
ホームページアドレス

3.本サービスのご利用件数見込みについて

ご利用件数見込み※必須
件/月

4.売上代金のお振込口座について

銀行名※必須

支店名※必須

※「本店」の場合は、右の選択肢のみ選択してください。左は入力不要です。
口座区分※必須
口座番号※必須
口座名義※必須

※お申込契約と同一名義の口座以外はご指定いただけません。

5.JCB決済導入について

JCB決済※必須

※JCB決済を導入すると、AMEX、DINERS、DISCOVER決済も可能となります。（決済手数料1.98%）

フォームに必要事項をご記入いただき、個人情報の取り扱いをご確認の上、「同意する」にチェックを入れてください。

不正アクセスを防ぐため、「ロボットではありません」にチェックを入れてください。

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