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地旅（全旅ペイメント未加盟の会員様）

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1.お申込者について

代表者名※必須
姓：
名：
セイ：
メイ：
生年月日※必須 年　 月　 日
性別※必須
法人名

※法人様の場合、必須です。
法人名フリガナ

※法人様の場合、必須です。
旅行業登録番号※必須
行政庁 登録
　種別

※旅行業者代理業は除く
郵便番号※必須
-
※半角のみ
住所※必須
都道府県　：
市区町村郡：
町・番地　：
ビル名　　：
住所フリガナ※必須
TEL※必須
- - ※半角のみ
FAX - - ※半角のみ
上場区分※必須
設立日※必須
年　 月　 日
資本金 万円
※法人様の場合、必須です。
法人番号
※法人様の場合、必須です。法人番号がご不明な場合は、こちらのサイトよりご確認下さい。　
ご担当者名
(部署名・役職名)※必須
姓
名
部署名
役職名

2.お取扱店舗について

お申込者の情報をコピーする
店舗名※必須

※店舗名は20文字までとなります。 ※店舗名は、会員様のご利用代金明細に表示されます。
店舗名フリガナ※必須
店舗名英文※必須

※半角大文字
郵便番号※必須
- ※半角のみ
店舗所在地※必須
都道府県　：
市区町村郡：
町・番地　：
ビル名　　：
店舗所在地フリガナ※必須
TEL※必須
- - ※半角のみ
FAX - - ※半角のみ
営業時間 : 〜 :
メールアドレス※必須

※地旅管理画面にログインする際のIDとなります。
ホームページアドレス

3.旅行業務取扱管理者様について

旅行業務取扱管理者名※必須
フリガナ※必須

4.本サービスのご利用件数見込みについて

ご利用件数見込み
件/月

5.売上代金のお振込口座について

銀行名※必須

支店名※必須

口座区分※必須
口座番号※必須
※半角のみ
口座名義※必須
※全角カタカナ

※お申込契約と同一名義の口座以外はご指定いただけません。

6.メール送信型決済サービス全旅ペイメント利用について

お申込

※メール送信型の全旅ペイメントを併せてお申込の場合は、後日、「地旅サイトマニュアル」の他に「全旅ペイメントスターターキット」が 郵送されます。

フォームに必要事項をご記入いただき、個人情報の取り扱いをご確認の上、「同意する」にチェックを入れてください。

不正アクセスを防ぐため、「ロボットではありません」にチェックを入れてください。

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